COMUNE DI 
NOGAROLE VICENTINO
Ufficio Tecnico Comunale
Piazza G. Marconi, 1
36070 Nogarole Vicentino (VI)

Bollo da
€ 14,62	
		(timbro protocollo comunale)		

OGGETTO:	RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA 
(Ai sensi dell’art. 146 del D.L. vo 22/1/2004, n° 42):	

Il/la sottoscritto	……………………………………………………………………………………………...	
Nato/a	…………………………………………..………….	il	…………………………….	
In qualità di:				
	 Proprietario/a			
	 Avente titolo in quanto:		
specificare:	…………………………………………………		
C.F./P.IVA	…………………………………………..…….……………………………………….	
residente/sede a 	………………………………………………...……………………………………….	
Via 	……………………………………………………………………………..…...	cap	…………....	
Tel	………………	               Fax	………………	            E-mail	……..………….	
Considerato che l’immobile/area è vincolato/a dal D.L.vo 42/’04;

CHIEDE

Il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica (ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 42/’04) per il seguente intervento: 

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..…………………………	
……………………………………………………………………..……………………………………………	
Da eseguirsi nell’area immobile sito/a in:
via	……………………………………………...	n.	……	Identificato al	
	N.C.E.U.	foglio	……………	Mappale/i	…………….	Sub.		
	N.C.T.	foglio	……………	Mappale/i	…………….	

Allega alla presente richiesta la seguente documentazione (n° 2 copie): 
	
	-	Relazione paesaggistica secondo quanto previsto dal D.P.C.M: del 12/12/2005 pubblicato sulla G.U. n. 25 del 31/01/2006.	
	-	Corografia della zona interessata dall’opera in scala non inferiore a 1:25.000 con estremi di identificazione delle tavole IGM interessate;	
	-	Planimetria stralcio del P.R.G. o del Piano attuativo con l’esatta individuazione dell’area oggetto d’intervento e l’ubicazione dell’edificio sull’area stessa;	

(firma del proprietario/avente titolo)                              ___________________________________________

(timbro e firma del Progettista)                                    ______________________________________		Data, …………………………………..